Twoje imię i nazwisko*
Marka i model pojazdu*
Twój numer telefonu*
Numer rejestracyjny pojazdu użytkownika*
Numer VIN - ostatnie 6 znaków*
Numer polisy ubezpieczeniowej pojazdu*
Nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego*
Czy jesteś użytkownikiem pojazdu*
TAKNIE
Czy jesteś sprawcą*
Adres użytkownika pojazdu*
Imię i nazwisko sprawcy/uczestnika*
Marka i model pojazdu sprawcy/uczestnika*
Numer rejestracyjny pojazdu*
Dodatkowe uwagi
Czy była policja?*
Dane policji
Czy pojazd jeździ?*
Data wystąpienia szkody*
Gdzie wystąpiła szkoda
Opisz okoliczności powstania szkody
Opisz uszkodzenia powstałe na skutek szkody
Dozwolone są pliki JPG, JPEG, PNG i GIF o maksymalnej wadze 10 MB.
Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną dot. przetwarzania danych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Claims Handling System sp. z o.o., z siedzibą ul. Strumykowa 20, 03-138 Warszawa moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszenia szkody, w celu realizacji obsługi zgłoszenia i likwidacja szkody. Jestem świadoma/y przysługującego mi prawa do wycofania zgody, jak również faktu, że wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodę mogę odwołać poprzez wysłanie maila opatrzonego podpisem kwalifikowanym lub potwierdzony profilem zaufanym e-PUAP na adres mailowy iod@c-h-s.pl z informacją o jej odwołaniu, w treści maila wskażę swoje imię i nazwisko, a w tytule wiadomości wpiszę „odwołanie zgody.*” lub listownie na adres Administratora. *Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem usług, formularza kontaktowego i zasad korzystania ze Strony Claims Handling System Sp. z o.o. Pełna treść regulaminu znajduje się pod poniższym adresem.